La cuestión de los «inclasificables de la clínica». Vicente Montero.

Ilustración del artículo: La cuestión de los inclasificables de la clínica

La cuestión de los «inclasificables de la clínica». Vicente Montero.

Cuando supe el titulo de la presentación de Ana Soriano en el Espai Clínic del 1 de febrero de 2020, I. Una chica inclasificable, me vino inmediatamente a la cabeza el libro Los inclasificables de la clínica psicoanalítica, publicado en 1997 por Miller y colaboradores. El libro es una recopilación de casos presentado en 1996 en la reunión de Conversaciones Clínicas de Angers y la que se celebró un año después en Arcachon. Allí, diferentes autores abordaron casos raros e inclasificables, que se resistían a las clasificaciones estructurales.

Un año después, en 1988, en la 3ª reunión de Conversaciones Clínicas celebrada en Antibes surgió, a propuesta de Miller, el término Psicosis Ordinaria. Según su autor, este término no es exactamente un concepto ni mucho menos una propuesta de clasificación. Para él es un significante que crea para ordenar la experiencia e impulsar a la investigación de esos casos que se podrían confundir con la normalidad.

La introducción por parte de Jacques Lacan del concepto de Significante del Nombre del Padre parecía poner orden en la clínica, de una manera que ningún otro psiquiatra o psicoanalista pudo hacer nunca, incluido el propio Freud. Si el Significante del Nombre del Padre no estaba o estaba forcluido, no se trataba de una neurosis. Por fin, un criterio estructural permitía no tenerse que basar exclusivamente en la sintomatología observable.

Pero la clínica es tozuda y no se presta mansamente a entrar en las clasificaciones. E, incluso, a veces no se presta de ninguna de las maneras. Los casos inclasificables proliferaban cada vez más y Lacan no fue indiferente a ese real. Precisamente, es de lo real de lo que se empieza a preocupar cada vez más en su enseñanza. A partir de la única clase que impartió el 20 de noviembre del 1963, en el seminario que concluyó ese mismo día y que tituló: Los Nombres del Padre, el término Significante del Nombre del Padre lo va utilizando cada vez menos, hasta que prácticamente desaparece a partir del seminario de 1974-74, que tituló R.S.I. En ese seminario dice:

Tuve inmediatamente la certidumbre de que ahí había algo precioso para mí, relacioné ese nudo borromeo con lo que desde entonces se me aparecía como anillos de cuerda, con esas tres consistencias particulares, con eso que yo había reconocido desde el comienzo de mi enseñanza.

La introducción de la clínica basada en la cadena-nudo de los Registros Real, Simbólico e Imaginario, le permitió dar cuenta de un posible enfermo inclasificable, James Joyce, y nos permite a todos los que intentamos seguir su enseñanza pensar de otra manera la clínica. Pero ese es un tema para otro artículo.    

Volviendo a lo anterior, en la historia de la psicopatología psiquiátrica y psicoanalítica no han sido pocos los autores que han hecho referencia a esos casos fronterizos, difíciles de clasificar.  que parecen estar sin Si Miller tiene que inventarse un significante para promover la investigación de los casos confusos entre neurosis y psicosis, es posible que sea porque no haya leído suficientemente la psicopatología, ni psiquiátrica ni psicoanalítica, porque intentos de teorizar lo fronterizo entre la neurosis y la psicosis o entre lo patológico y lo normal hay como para parar un tren. Posiblemente, también, la crisis que supuso el cuestionamiento de la clínica diaria sobre las estructuras, tal y como se entienden siguiendo la primera enseñanza de Lacan, azuzó el ingenio de los psicoanalistas reunidos en esas Conversaciones.

En fin, sea como fuere, las clasificaciones siempre han sido necesarias a los seres humanos para intentar entender la realidad. De todos modos, nunca estuvieron más de moda como en el siglo XVIII a partir del naturalista sueco Carl Linneo. Goethe escribió de él:

Con la excepción de Shakespeare y Spinoza, no conozco a nadie, entre los que ya no viven, que me haya influido más intensamente.

 

Y el filósofo Jean-Jacques Rousseau le envió el mensaje:

Díganle que no conozco a un hombre más grande en la tierra.

 

En 1731 creó un sistema de nomenclatura binomial para clasificar a los seres vivos: la primera palabra indicaba el género, a la que seguía el nombre de la especie. Asimismo, fue quien agrupó los géneros en familias, estas en clases y las clases en reinos.

Evidentemente despertó la envidia y el deseo de imitarlo en el resto de las mentes científicas del considerado siglo de la Ilustración. Y los alienistas no querrían ser menos.

Pero en el siglo en que da comienzo la anatomía patológica, el problema para los alienistas, sin alteraciones anatómicas visibles en los cerebros de sus enfermos, no era ya sólo diferenciar las insanias entre ellas, sino ya distinguir la enfermedad de la salud.

En la última conversación clínica de nuestro equipo, celebrada ayer hasta bien entrada la noche, me pidieron que no hablara de Sándor Ferenczi… Y no hablaré de él… sino de todos los demás.

En 1777, Cullen, el inventor del término Neurosis, hablaba de reacciones en ciertas personas, que no estaban totalmente enfermas, pero no se comportaban como el resto de sus contemporáneos.

Geslain, en 1852, describió el Délire avec conscience o Délire sans délire.

Griensinger, en 1872, se refirió a las Aberraciones de la inteligencia para reseñar desviaciones del comportamiento y la conducta normalmente aceptada.

Y en 1884 Hughes describió el Estado fronterizo de la locura.  (Es de destacar, que en aquella época, ningún otro médico habló del estado fronterizo de las fiebres, por ejemplo).

Siguiendo con el problema, se considera a Philippe Pinel, médico francés en el Hospital de Salpêtrière de finales del siglo XVIII y principios del XIX, el que hizo la primera descripción de lo que hoy consideraríamos trastorno de la personalidad en casos fronterizos con la locura. En su Tratado médico-filosófico sobre la alienación mental de 1809, describe una serie de pacientes con tendencia a conductas súbitas y violentas con momentos de actuación aparentemente normal, que Pinel diferenciaba de las enfermedades mentales y cuyo cuadro clínico denominó Manie sans délire.

En 1918, Erns Kretchsmer publicó un trabajo sobre lo que denominó el Delirio de relación de los sensitivos, delirio poco estructurado, con elementos paranoides, que aparecía tras situaciones de fracaso, desengaño, burlas o humillaciones, todo ello sobre un fondo de Personalidad sensitiva, es decir, en individuos tímidos, retraídos, muy sensibles, susceptibles a los comentarios o las críticas de los demás y con bajo concepto de sí mismos.

Bleuler, el inventor en 1907 del término Esquizofrenia, señalaba una serie de casos con clínica no claramente psicótica, que agrupó en lo que denominó Esquizofrenia latente. Según él, eran una forma de esquizofrenia crónica que podía no llegar nunca a manifestar delirios o alucinaciones, pero que afectaba la personalidad y el funcionamiento del sujeto.

En cuanto a los psicoanalistas, muchos postfreudianos, ayudándose en las concepciones de Abraham, Tausk, Stern, Fairbain y, sobre todo, de Melanie Klein, optaron por pensar en un estado intermedio de un proceso evolutivo que va desde la más primitiva desorganización a una organización más madura. Curiosamente, muchos de los que trataron el tema de los estados límite habían trabajado ampliamente con pacientes graves y drogadicciones.

En 1932, E. Glover, trabajando con toxicómanos, y con los conceptos aún no desarrollados totalmente de Melanie Klein, situó las drogadicciones en una fase intermedia entre una especie de organización primitiva esquizoide y la posición depresiva. También continuador de los trabajos de Abraham, Tausk y Simmel, constataba que los casos de toxicomanía bordeaban la neurosis obsesiva y la melancolía e, incluso, en algún casos, la paranoia. En palabras de Glover:

La situación podría representar una transición entre el sadismo exteriorizado amenazante de un sistema paranoide y el sadismo interiorizado realizado de un sistema melancólico.

Aunque Melanie Klein ya había publicado en 1932 El Psicoanálisis de niños, Glover adelanta algunas de las elaboraciones posteriores de la autora sobre los Precoces estadios psicóticos universales y el Edipo precoz.

En 1938, Adolf Stern, el inventor del término Borderline, describió a esos pacientes como sujetos que no pertenecen a la psicosis ni a la neurosis.

En 1942, Fairbairn, siguiendo a Balint, describió modos de funcionamientos en el límite entre esas dos entidades clínicas que denomino Personalidades esquizoides,  caracterizadas por la intensidad del vínculo con los objetos primarios, la dependencia del objeto externo, la importancia de la angustia por la pérdida de objeto, la indiferenciación de la relación sujeto-objeto, la fantasmática destructiva, el solapamiento de los estadios del desarrollo libidinal y las imagos parentalesmal diferenciadas, siendo la una el doble de la otra. Si se siente vacío, decía Fairbairn, era porque, regresando a la posición paranoide, mediante la escisión, el paciente había vaciado el objeto considerado malo.

En 1942, Hélène Deutsch, apoyándose en el concepto de Falso self de Winnicott, describió la personalidad As if (como sí), un modo de adaptación al entorno identificándose con él como respuesta a la falta de investidura objetal, con una profunda despersonalización, por lo que la realidad externa ocuparía la realidad interna inexistente.

Melanie Klein, en 1946, desarrolla el concepto de lo que denominó Posición esquizoparanoide, añadiendo al desarrollo de Fairbairn el mecanismo de Proyección y posteriormente el de Identificación proyectiva.

Eisenberg en 1949 y Wolberg en 1952 describieron rasgos psicológicos comúnmente presentes en pacientes Borderline,como la susceptibilidad, la intensidad de los afectos, la facilidad con que el paciente se siente rechazado y abandonado, y la gran intensidad de la ansiedad y la culpa.

En 1953, Knight subraya la gran fragilidad de las funciones del yo, la fuerza de los impulsos primitivos inconscientes y las fuerzas instintivas desintegradoras, lo que se manifestaría en impulsos y fobias de impulsión. Por otro lado, el yo del sujeto pediría a la realidad exterior que compense la desfalleciente realidad interior y el vacío del espacio interno.

En 1959, Melita Schmideberg, la hija de Melanie Klein, consideró el estado límite como una entidad específica y estable ensu inestabilidad. Destacaba de estos pacientes la falta de empatía en la relación con el otro, la susceptibilidad y la tendencia a la querella, el sentimiento crónico de vacío, que les empujaría a comportamientos excesivos y consumo de tóxicos, la incapacidad para soportar heridas narcisísticas, la debilidad del yo, que condicionaría su intolerancia a la frustración, los trastornos del pensamiento y del juicio, así como la ansiedad y depresión severas.

Siguiendo esa estela, en 1974, Jean Bergeret propuso una teoría para los estados límite que los ponía fuera de las psicosis y las neurosis. Para él, el estado límite no es una estructuración, sino más bien una Aestructuración. Se trataría de un estado en el límite de la neurosis y la psicosis, un modo de funcionamiento fundamental de la personalidad que él denominó economía límite. La progresión de sus ideas le llevó a acercarse cada vez más a las patologías depresivas, especialmente a lo que denominó Depresión esencial y a las psicopatías. Su referencia fundamental pasó a ser el narcisismo y el riesgo fundamental sería la depresión melancólica por la pérdida del objeto. De ahí la relación de dependencia con el otro. Por otro lado, debido a la falta de representaciones sexuales y de todo cuanto pudiera referirse al conflicto edípico desarrollado, los padres serían considerados como equivalente el uno al otro, uno dominante y otro dominado, uno bueno y el otro malo. No hay angustia psicótica, sino una angustia de pérdida de objeto, es decir, una angustia propiamente depresiva. Para Bergeret, el mecanismo esencial sería la escisión del objeto que acompañaría a la regresión narcisista, etapa involutiva hacia la escisión del yo, pero a la vez defensa contra eso mismo. El yo se deformaría, pero no se despedazaría, lo que marcaría la diferencia con las psicosis esquizoparanoides. La carencia de lo imaginario daría lugar a defensas maníacas y a mecanismos de identificación proyectiva, donde una parte de sí mismo es puesto en otro lugar. La idealización de los objetos favorece las relaciones de dependencia y la escisión entre los objetos idealizados y los objetos amenazantes totalizados, de acuerdo con la posición depresiva de Melanie Klein, produciría que el yo se deformara. Bergeret consideraba la existencia de un trauma afectivo real en el origen del trastorno, lo que actuaría como desorganizador impidiendo el acceso al Edipo. Se trataría más de un proceso defensivo que de una estructura psicopatológica, un proceso frágil, por tanto, susceptible de nuevas desorganizaciones según los avatares del desarrollo. De ese modo podrían sobrevenir diferentes evoluciones: estados depresivos, maníaco-depresivos, fóbicos, toxicomanías, caracteriopatías e incluso organizaciones perversas, pero nunca esquizofrenia ni paranoia.

En 1973, André Green junto con Donnet describieron lo que denominaron psicosis blancas. Basándose en las concepciones de Freud, Winnicott y Bion afirmaban que estos pacientes, en lugar de espacios transicionales, crean síntomas que desempeñan la función de éstos y de ahí el parecido del pensamiento contradictorio de los Borderline con la lógica contradictoria del espacio transicional de Winnicott.

En 1990, Green propone diferenciar locura de psicosis, con lo que se acerca a la concepción de Maleval. Pero a diferencia de éste, consideraba la pasión y la locura como elementos primeros y primarios de la evolución humana. A la Locura de pasióndel bebé, directamente proporcional a la fuerza del ello y anterior a cualquier representación, respondería la Locura materna, aunque de manera contenedora. Si ese yo auxiliar, contenedor y especular, no se encuentra lo suficientemente garantizado, las posibilidades de elaboración del niño se ven sobrepasadas y el yo debe hacer frente a la doble angustia de intrusión y de separación. Todo ello induciría problemas en los límites del inconsciente que provocarían problemas de Escisión y Depresión primaria, con las consecuentes dificultades con las pérdidas y las intrusiones y escisiones con respecto al exterior y al propio cuerpo.

Más tarde, en 1975, el que fue presidente de la IPA , el norteamericano Otto Friedmann Kernberg, al que se le atribuye el concepto actual de Trastorno límite de la personalidad, adoptando los puntos de vista de Melanie Klein, explicaba el mecanismo de formación del trastorno borderline a partir de una debilidad inespecífica del yo, la incidencia de los procesos primarios del pensamiento y la existencia de mecanismos de defensa primitivos y específicos, como la escisión, la idealización primitiva, formas precoces de proyección, identificación proyectiva, negación y omnipotencia. Para Kernberg, el paciente límite no entiende la intervención del analista como una interpretación, sino como un juicio, aunque a pesar de todo tiene un cierto efecto organizador, al contrario que en las psicosis disociativas.

Más recientemente, Bernad Brusset recuerda que en los Borderline es frecuente encontrar bajo una capa de Falso self una actividad fantasmática grosera con contenido pregenital, que condensa la oralidad, la analidad y la genitalidad infantil, que podría dar lugar a una genitalidad precoz o centrada en una escena primaria con emergencias pulsionales muy directas e intensas, que contrastarían con los estados neuróticos, donde los mecanismos de represión y proyección vendrían a contrainvestir la actividad fantasmática, permaneciendo ésta inconsciente.

Por su parte, Catherine Chabert reconoce las fantasías de seducción tanto en las histerias como en los trastornos limite, pero con la diferencia de que en las histerias el adulto es siempre considerado como agente activo en tanto que ellas sufren la seducción de manera pasiva, mientras que en las Borderline ellas son agente activo de esa seducción, lo que les hace sentirse culpables, deslizándose fácilmente hacia una deriva melancólica autoacusadora.

Por último, volviendo a la psiquiatría, el influyente psiquiatra francés Henri Ey, que también estableció el concepto de Bouffée delirante (psicosis aguda transitoria) como una forma de reacción psicótica, la gran mayoría de veces en neuróticos, adoptó una postura práctica similar a los postfreudianos, al describir lo que denominó Esquizoneurosis.

Después de esta breve exposición de las “escasas” aportaciones de algunos de los autores que se las tuvieron que ver con casos de difícil diagnóstico, para los cuales vaya mi más sincero reconocimiento por enfrentarse a la dureza de la clínica sin apenas protección, quiero recordar en esta ocasión en particular a dos: Sándor Ferenczi (del cual ya dije que no iba a hablar) y Michael Balint. Por cierto, dos autores que han brillado por su ausencia en este pequeño recorrido histórico que he extraído de textos de autores de la IPA.

En 1947, Michael Balint, el húngaro salvaje, como lo llamaban sus colegas de la Escuela inglesa, introdujo el concepto de falta básica. Vacío o falta, como la llamaban sus pacientes, que para Balint era el indicador de una esfera (no quería hablar de etapa para no entrar demasiado en la cronografía) pre-edípica (por tanto, pre-verbal), donde el desajuste entre el bebé y la madre producía a aquel una sensación parecida a un vacío crónico. Lacan presenta en la Sociedad Psicoanalítica de Paris en 1937 su Estadio del espejo, aunque su elaboración completa la presentará en 1949 en el Congreso de Zurich. Tanto para Lacan como para Balint, en ese ámbito, sólo participan dos personajes, aunque para Lacan estará presente el I (A), lo que le permitirá enlazar esa función con lo simbólico. Basándose en La confusión de lenguas entre los adultos y el niño de Sándor Ferenczi escrito de 1932, para Balint era inútil intentar interpretar al paciente con términos edípicos, ya que su lengua no sería la misma. Habría que inventar otra forma de intervención y de manejo de la transferencia.

Artículo de Vicente Montero Sierra

1 de febrero de 2020 

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